Bone-Level-Implantateals Tissue-Level-Implantate

Ein Beitrag von Mithridade Davarpanah¹, Philippe Rajzbaum², Keyvan Davarpanah³ und Sarah Sater⁴

Hersteller von zweiteiligen Implantaten bieten jetzt ein spezielles Sofortabutment an, das intraoperativ direkt auf das Implantat aufgesetzt und anschließend nicht mehr entfernt wird. Dieses Produkt bewirkt in der Praxis, dass aus einem Bone-Level- ein Tissue-Level-Implantat werden kann. Dieser Beitrag präsentiert ein klinisches Beispiel für die Verwendung dieses Zwischenaufbaus über die vorgesehene intraoperative Indikation hinaus.

Einleitung
Schon seit den Anfängen der modernen Implantologie gibt es zwei unterschiedliche Konstruktionsprinzipien für Dental­implantate, entsprechend dem einzeitigen und dem zweizeitigen chirurgischen Protokoll. Implantate für das einzeitige Protokoll vereinen zwei Teile, denn sie bestehen aus einem aufgerauten Schraubenteil (mit Knochenkontakt) und einem glatten Hals (mit Gingivakontakt). Unmittelbar nach der Implantation beginnt das Weichgewebe um das Implantat herum zu verheilen. Der im weiteren Verlauf erzielte Weichgewebeverschluss wird in der anschließenden prothetischen Phase nicht mehr gestört, da der Prothetikanschluss auf Höhe des Sulkus erfolgt. Diese Implantatform wird als Implantat auf Weichgewebeniveau (Tissue Level, TL) bezeichnet. Aus biologischer Sicht besteht der Vorteil dieses Implantatdesigns darin, dass Implantat und Abutment fest miteinander verbunden sind und nicht etwa zwischen zwei Komponenten ein Mikrospalt entsteht. Ungünstig ist hierbei jedoch, dass die Höhe des Implantatkragens vorgegeben ist; er kann nicht an das lokale Weichgewebe angepasst werden. Bestenfalls werden die Implantate in zwei verschiedenen Kragenhöhen angeboten, um die unterschiedlichen Gingivastärken zu berücksichtigen. Da dieses Implantatdesign ­keine individuelle Anpassung an die Stärke der lokalen Gingiva erlaubt, entsprechen die ästhetischen Ergebnisse nicht immer den Erwartungen. Zwar lässt sich diese Schwierigkeit umgehen, indem man das Implantat subkrestal positioniert; allerdings bewirkt dann die subkrestale Lage der Grenze zwischen dem glatten und dem aufgerauten Anteil des Implantats einen dauerhaften physiologischen Knochenverlust [10, 2].
Implantate für das zweizeitige Protokoll bestehen aus zwei diskreten Komponenten: hier gibt es ein separates, aufgerautes Schraubenimplantat und dazu ein transgingivales Sekundärteil oder Abutment, das in die Gewindeöffnung des ersteren eingeschraubt wird. Die Verbindung zwischen Implantat und Abutment befindet sich in unmittelbarer Nähe des krestalen Knochens; es wird daher als Implantat auf Knochenniveau (Bone Level, BL) bezeichnet. Wenn ein einzeitiges Protokoll ein Implantat für einen zweizeitigen Eingriff verwendet, dann entfernt man für die prothetische Versorgung dann das zunächst verwendete Einheilabutment, den Gingivaformer, und wählt für das definitive Abutment die prothetisch adäquate Höhe entsprechend der lokalen Weichgewebestärke. Dies ermöglicht eine präzise Anpassung der Abutmenthöhe an die gingivalen Verhältnisse und ein besser vorhersehbares ästhetisches Ergebnis. Aus biologischer Sicht hat dieses Implantatdesign jedoch zwei Nachteile. Zum einen entsteht ein Spalt auf Knochenniveau, zwischen Implantat und prothetischem Aufbau. Zum anderen wird der Weichgewebeverschluss während der prothetischen Schritte mehrfach kompromittiert. Lokale Irritationen provozieren eine Migration des bindegewebigen Attachments nach apikal mit anschließender kraterförmigen Knochenresorption [1, 15]. Um eine Migration des Weichgewebeverschlusses zu vermeiden, wurde vorgeschlagen, sofort die definitive prothetische Versorgung anzuschließen, die anschließend nicht mehr entfernt wird; dies wurde als „One-abutment-one-time“-Protokollbezeichnet [8]. In klinischen Studien wurde die Effektivität dieser Methode im Vergleich zum mehrmaligen Ab- und Wiederaufschrauben des Gingivaformers während der konventionellen Abformung und vor der endgültigen Eingliederung der prothetischen Versorgung aufgezeigt [8, 3, 13]. Bis vor kurzem war das geeignetste Abutment für diese Herangehensweise das Multi-Unit-Abutment (MUA), das speziell für mehrteilige Versorgungen entwickelt wurde. Die Verlagerung der prothetischen Arbeitsebene von der Knochen- auf die Weichgewebsebene bringt es mit sich, dass der ursprünglich bei der Einheilung gebildete Weichgewebeverschluss bei der Eingliederung des definitiven Zahnersatzes nicht mehr gestört wird. MUA-Abutments sind jedoch voluminös und eignen sich nicht für beengte Verhältnisse, wie sie üblicherweise bei Einzelkronen vorliegen [7]. Um dieses neue Konzept besser umsetzen zu können, haben Hersteller von zweiteiligen Implantaten in letzter Zeit ein spezielles Tissue-Level-Sofortabutment (Immediate Tissue Level Abutment, ITLA) auf den Markt gebracht, das intraoperativ direkt auf das Implantat aufgesetzt und nicht mehr abgeschraubt wird. Dieses Abutment ist in verschiedenen Höhen, von 1,5 bis 4 mm erhältlich (Abb. 1a bis c). Ziel ist eine möglichst genaue Anpassung an die Stärke des Weichgewebes und an die krestale bzw. subkrestale Position des Implantats. Nach dem Anschluss des ITLA an das Implantat wird es mit einer Abdeckschraube geschützt, und das Weichgewebe wird um das Abutment herum vernäht. Knochen- und Weichgewebeheilung können dann gleichzeitig stattfinden, und der Weichgewebeverschluss wird bei den prothetischen Schritten nicht mehr beeinträchtigt. Laut Indika­tionsangabe des Herstellers soll das ITLA bereits intraoperativ an das Implantat angeschlossen werden, wie die Abbildung 2a bis k zeigen. Die hier vorgestellten klinischen Fälle sollen illustrieren, wie ­dieses Produkt standardmäßig eingesetzt wird und wie man es darüber hinaus für eine weitere – ursprünglich nicht vorgesehene – Indikation nutzen kann. Bei letzterer wird das ITLA nicht intraoperativ platziert, sondern nach Abschluss der Osseointegration im Rahmen eines transgingivalen einzeitigen Einheilprotokolls auf dem Implantat befestigt. Vor- und Nachteile des neuen Protokolls werden aufgezeigt und diskutiert.

Klinische Fallbeschreibung
Fall 1. Intraoperativer Anschluss
des ITLA
Bei einer Patientin sollte der fehlende obere linke erste Prämolar (Zahn 24) ersetzt werden (Abb. 2a). Für die Behandlung wurden ein V3-Implantat (3,9 × 13 mm; MIS Implants, Israel) und ein 3 mm hohes Sofort-Zwischenabutment (Connect; MIS Implants) gewählt (Abb. 2b). Das Abut­ment wurde ­intraoperativ mit einem Drehmoment von 30 Ncm am ­Implantat ­angeschlossen (Abb. 2c) und mit der passenden Abdeckschraube versehen (Abb. 2d). Zur Auffüllung des Knochendefekts wurde eine laterale Augmentation mit Bio-Oss (Geistlich) durchgeführt (Abb. 2e); der Lappen wurde um das ITLA herum vernäht. Das postoperative Kontrollröntgenbild zeigt das V3-Implantat, das 3 mm hohe ITLA und die Verschlussschraube (Abb. 2f). Am Ende der Einheilzeit (Abb. 2g) wurde die Verschlussschraube entfernt und für die offene Abformung eine spezielle Abformkappe auf das Abutment geschraubt (Abb. 2h). Das Meistermodell enthielt ein Connect-Analog (Abb. 2i). Hierauf fertigte das Labor eine provisorische Krone auf einem Titanabutment an (Abb. 2j). Nach acht Wochen Weichgewebereifung wurde die endgültige Krone erstellt und auf dem Implantat verschraubt (Abb. 2k). Da das ITLA bereits intraoperativ eingeschraubt worden war, verschob sich die prothetische Arbeitsebene vom Knochen- auf das Gewebeniveau. Alle prothetischen Arbeitsschritte bis hin zur definitiven Eingliederung wurden durchgeführt, ohne dass zu irgendeinem Zeitpunkt der Weichgewebeverschluss beeinträchtigt worden wäre.

Fall 2. Anschluss des ITLA nach Abschluss der Osseointegration
Ein Patient klagte über anhaltende Schmerzen im Bereich des oberen rechten mittleren Schneidezahns (Zahn 11). Es wurde eine subgingivale Fraktur des Zahns festgestellt (Abb. 3a und b) und die Extraktion des Zahns beschlossen. Unmittelbar nach der Extraktion wurde ein V3-Implantat (3,9 × 16 mm; MIS Implants) in die frische Extraktionsalveole inseriert (Abb. 3c). Anschließend wurde ein 5 mm hoher Gingivaformer in das Implantat eingeschraubt (Abb. 3d) und eine laterale Augmentation (Bio-Oss; Geistlich), geschützt durch eine resorbierbare Kollagenmembran (Bio-Gide; Geistlich), durchgeführt (Abb. 3e und f). Der Lappen wurde um den Gingivaformer herum vernäht. Nach abgeschlossener Osseointegration hatte sich das verheilte Weichgewebe um den Gingivaformer geschlossen (Abb. 3g). Das 5 mm hohe Abutment wurde herausgeschraubt (Abb. 3h) und eine 2 mm hohe ITLA mit einem Drehmoment von 30 Ncm befestigt (Abb. 3i und j). Das Kontrollröntgenbild bestätigte den korrekten Sitz des ITLA (Abb. 3k). Von diesem Moment an befand sich die prothetische Arbeitsebene auf dem Niveau des Weichgewebes. Der Weichgewebeverschluss würde von nun an bei keiner weiteren Maßnahme mehr beeinträchtigt werden, außer beim Entfernen des Gingivaformers. Es wurde eine Abformung mit offenem Löffel mit einer abutmentspezifischen Abformkappe durchgeführt (Abb. 3l). Die Abformung mit Abformkappe (Abb. 3m) wurde an das Labor gesendet, das eine provisorische Krone herstellte, die anschließend auf der Connect-Plattform verschraubt wurde (Abb. 3n und o).

Diskussion und Schlussfolgerungen
Das „One-abutment-one-time“-Protokoll setzte sich klinisch durch, nachdem erkannt wurde, dass wiederholte Verletzungen des Weichgewebeverschlusses Resorptionserscheinungen am krestalen Knochen nach sich zogen [1, 3, 8, 13, 15]. Die Dentalindustrie hat als Reaktion hierauf spezielle Abutments (Immediate Tissue Level Abutments, ITLA) für die Sofortversorgung auf Gewebeniveau entwickelt, die während des chirurgischen Eingriffs angeschlossen werden. Das Ziel ist dabei, die prothetische Arbeitsebene vom Kieferkamm weg zu verlagern und so eine weiteres Kompromittieren des epithelialen Attachments zu vermeiden – sei es während der verschiedenen Schritte der Abformung oder während der prothetischen Eingliederung. Die Entwicklung von ITLA wie dem Connect-Abutment sollte dazu führen, dass die Abutments nach dem Einsetzen nicht mehr entfernt werden müssen. In den Herstellerempfehlungen wird davon abgeraten, diesen Abutment-Typ anders als im Rahmen des“One-abutment-one-time“-Protokolls einzusetzen.
Das hier gezeigte Vorgehen soll den Indikationsbereich des ITLA erweitern und zeigen, dass ITLA zu zwei unterschiedlichen Zeitpunkten sinnvoll angeschlossen werden können:

• Zum einen intraoperativ, wie von den Herstellern empfohlen, um dem „One-abutment“-Konzept Genüge zu tun. Hier besteht der Vorteil darin, dass die ursprüngliche Integrität des mukoepithelialen Verschlusses, die nach Ausheilung des Weichgewebes erreicht wurde, langfristig erhalten bleibt.
• Zum anderen nach Abschluss der Osseo­integration nach einem einzeitigen transgingivalen Einheilprotokoll; hierbei wird der Gingivaformer entfernt und das ITLA erst jetzt auf dem Implantat befestigt. Hierbei wird zwar der Weichgewebeverschluss eröffnet, doch nur dieses einzige Mal.

Studien [11, 9] haben gezeigt, dass zwei bis drei wiederholte Rupturen des Attachments nur einen geringfügigen Knochenabbau in der Größenordnung von 0,16 mm ­verursachten, ohne klinische Signifikanz oder nennenswerte Folgen. Daher entspricht diese Verwendung des ITLA mit einmaliger Eröffnung des Weichgewebeverschlusses strikt genommen zwar nicht dem „One-abutment-one-time“-Protokoll, verfolgt grundsätzlich aber noch immer den ursprünglichen Ansatz, die Integrität des Knochenkamms zu erhalten, und zwar ohne signifikante apikale Resorption. Das Einsetzen des ITLA nach abgeschlossener Osseointegration bietet gleich drei Vorteile:

• Nach der Ausreifung des Weichgewebes kann der Zahnarzt die Abutmenthöhe wählen, die am besten zur lokalen Situation und Stärke des Weichgewebes passt – manchmal ist es während der Implantatinsertion schwierig, die spätere Höhe des Weichgewebes vorherzusehen.
• Das ITLA, das der Zahnarzt anstelle des entfernten Gingivaformers einsetzt, ist sauber und steril, denn es kommt direkt vom Hersteller. Ein Gingivaformer, der mehrere Monate eingesetzt war, wird stets mit Bakterien kontaminiert sein [4]. Sein Wiedereinsetzen in das Implantat nach der Abformung, noch dazu in Kontakt mit einem durch Risse im Hemidesmosom geschwächten und oft blutenden Weichgewebe, kann nur dazu beitragen, die bakterielle Belastung im Bereich des Emergenzprofils zu erhöhen.
• Auch eine provisorische oder endgültige Versorgung, wie sie vom zahntechnischen Labor geliefert wird, ist weder perfekt sauber noch steril [5]. Meistens kommt sie nach einer oberflächlichen Reinigung – wenn überhaupt [6] – in der Praxis [5] in Kontakt mit dem geschwächten ­Weichgewebe. Verwendet man eine nicht kontaminierte Komponente in Kontakt mit dem Weichgewebe, so kann dies nur eine Verbesserung gegenüber dem konventionellen Verfahren darstellen. Die vom Zahntechniker vorbereitete prothetische Versorgung wird dann auf abgeheiltes und gesundes gingivales Gewebe aufgesetzt. ■

Kontakt
Mithridade Davarpanah
Cabinet Davarpanah
36 rue de Lubeck
75116 Paris · Frankreich
davarpanah@perioimplant.fr

Literaturverzeichnis unter
www.teamwork-media.de/literatur

Eine kürzere Version dieses Berichts mit klinischen Fallbeschreibungen wurde am 12. Juni 2019 in „L’information dentaire 23“ veröffentlicht.

¹ Abteilungsleiter, Zentrum für orale Rehabilitation (ORC), Amerikanisches Krankenhaus Paris, Neuilly-sur-Seine, Frankreich; niedergelassener Zahnarzt, Paris, Frankreich
² Fellow, Zentrum für orale Rehabilitation (ORC), Amerikanisches Krankenhaus Paris, Neuilly-sur-Seine, Frankreich; Fellow, Consultation de Sourire
(„Lächelsprechstunde“), Saint-Louis-Krankenhaus, Paris, Frankreich; niedergelassener Zahnarzt, Levallois, Frankreich
³ Ehem. Stationsarzt, ehem. Assistenzarzt, Pariser Krankenhäuser; Fellow, Zentrum für orale Rehabilitation (ORC), Amerikanisches Krankenhaus von
Paris, Neuilly-sur-Seine, Frankreich; niedergelassener Zahnarzt, Paris, Frankreich
⁴ Fellow, Zentrum für orale Rehabilitation (ORC), Amerikanisches Krankenhaus von Paris, Neuilly-sur-Seine, Frankreich; niedergelassener Zahnarzt, Paris, Frankreic

Vorteile des Connect-ITLA:

1. Das Konzept und das Protokoll „One-abutment-one-time“ sind einfach zu implementieren; das Lösen des Abutments und sein erneutes Verbinden entfallen.
2. Hierdurch wird effektiv ein Bone-Level- als Tissue-Level-Implantat verwendet. Der während der initialen Gewebeheilung gebildete Weichteilverschluss wird nicht mehr durch spätere prothetische Manipulationen beeinträchtigt.
3. Die konische Verbindung ITLA zu Implantat führt zu einer optimalen Abdichtung am Implantat-Abutment-Übergang, der sich in unmittelbarer Nähe des Knochenkamms befindet.
4. Die Abformung wird vereinfacht – ein Vorteil für die prothetische Versorgung. Unabhängig davon, ob die Abformung konventionell oder digital erfolgt, bleibt die Verbindung zwischen Connect-Abutment und Abformkappen flach; sie ist einfacher zu handhaben als eine konische Verbindung.
5. Nur nachgewiesen saubere und sterile Komponenten, vom Hersteller geliefert, kommen in engen Kontakt mit dem Weichgewebe. Abutments, die aus dem Labor kommen, sind selten vergleichbar unkontaminiert [5].
6. Das Aufsetzen bedingt ein höheres Drehmoment, was eine Lockerung verhindert. Ermüdungstests der Verbindung zwischen Connect-Abutment und Implantat haben gezeigt, dass das benötigte Ausdrehmoment um 85 % höher war als das Eindrehmoment [12].
7. Ein Gingivaformer ist nicht erforderlich.
8. Die Form ist graziler als bei einem in MUA-Abutment, kaum sperrig und daher gut für Einzelkronen geeignet.
9. Verschraubung als Retention kommt für jeden Zahnersatz infrage, was Probleme durch austretenden überschüssigen Zement wirksam eliminiert.
10. Bei Patienten mit gewebeschwachem Phänotyp der Gingiva wird ein ästhetischeres Ergebnis erzielt, weil die Komponente durch die Eloxierung eine goldene Färbung aufweist [14].
11. Bei einer mehrgliedrigen Versorgung ermöglicht die Connect-Verbindung zur Prothetik einen Ausgleich von Achsdivergenzen von bis zu 40°.
12. Ein einteiliges ITLA wie das Connect bietet auf Höhe des Implantathalses, also in unmittelbarer Nähe des Knochenkamms, keinen Durchlass für Bakterien. Bei einem zweiteiligen ITLA können Bakterien in den Spalt zwischen Abutment und Implantat eindringen und den Knochenkamm erreichen [7].