Implantatkrone trifft auf Veneer

Zwei Frontzahnrekonstruktionen mit doppelter Herausforderung

Anhand zweier Patientenfälle wird in diesem Artikel dargestellt, inwieweit beim Herstellen einer Implantatkrone für das Frontzahngebiet das natürliche Weichgewebeprofil und die Harmonie zu den Nachbarzähnen das Ergebnis beeinflussen. In beiden Fällen wird ergänzend zur Implantatkrone der Nachbarzahn mit einem Veneer rekonstruiert, was das ästhetische Resultat maßgeblich bestimmt, doch zugleich eine doppelte Herausforderung darstellt. Die Autoren möchten betonen, dass eine erfolgreiche implantatprothetische Rekonstruktion auf einer Kombination aus biologischen sowie technischen Faktoren und dem Zusammenspiel mehrerer Disziplinen, wie etwa der Chirurgie, Prothetik und Zahntechnik, basiert.

Indizes: Ästhetik, Einzelkronen, Farbnahme, Frontzahnimplantate, Frontzahnkronen, Gingivamanagement, Herausforderung, Implantatprothetik, Implantologie, Vollkeramik

Ein Beitrag von: Dr. Arndt Happe, Pascal Holthaus

Die implantatprothetische Rekonstruktion eines einzelnen oberen Frontzahns ist eine der schwierigsten Herausforderungen der dentalen Implantologie. Die „Beziehung“ zwischen Implantat und Krone wird dabei primär von biologischen Faktoren und technischen Aspekten bestimmt. Im vorliegenden Artikel wird gezeigt, wie die sorgfältige chirurgisch-implantologische Arbeit mit einer wohlüberlegten technisch-prothetischen Umsetzung vollendet wird.

Herausforderung 1: Implantatkrone

Die Hart- und Weichgewebeintegration des Implantats sowie die ästhetische Einheit und das funktionelle Zusammenspiel der Restauration mit den oralen Gegebenheiten sind das Ziel einer implantatprothetischen Rekonstruktion. Den Weg dahin bestimmen viele einzelne Bausteine, die in ihrer Summe das Ganze ergeben. Dies sind beispielsweise:

• Die dreidimensionale Positio­nierung des Implantats
• Das Implantatsystem (zum Beispiel Platform Switching)
• Der Erhalt beziehungsweise die Rekonstruktion von Weich- und Hartgewebe
• Das Design und Material
• des Abutments
• Ein ausgeformtes Emergenzprofil („Austrittsprofil durch das Weichgewebe“)
• Das Material für die prothetische Restauration
• Die Morphologie und die licht­optischen Eigenschaften
• der Restauration

Große Bedeutung kommt der Rot-Weiß-Ästhetik einer Restauration zu. Damit fest verbunden ist das Erscheinungsbild der periimplantären Weichgewebe (Emergenzprofile) sowie der harmonische Verlauf der Mukosa. Um ästhetischen Ansprüchen Genüge zu tun, müssen die Weichgewebestrukturen optimal gemanagt werden. Dies unterliegt einerseits patientenspezifischen Faktoren wie etwa der Weichgewebsdicke und andererseits der Erfahrung und dem Wissen des Chirurgen sowie des Prothetikers und Zahntechnikers. Entscheidenden Einfluss auf das ästhetische Ergebnis hat das Emergenzprofil, das vom Abutment geformt wird. Idealerweise befindet sich die Implantat-Abutment-Verbindung etwa drei bis vier Millimeter unterhalb des Weichgewebesaums. Voraussetzung dafür ist die korrekte dreidimensionale Positionierung des Implantats. Im Gegensatz zu dem geometrischen kreisrunden Implantatdurchmesser, folgt das Design des Abutments im subgingivalen Bereich der natürlichen anatomischen Emergenz eines Zahns. Eines Zahns, der verloren gegangen ist und prothetisch-restaurativ ersetzt werden muss.

Herausforderung 2: Gemischtes Doppel

Häufig sind für das gelungene Gesamtergebnis einer implantatprothetischen Therapie im Frontzahngebiet korrigierende Maßnahmen an den natürlichen Nachbarzäh­n­en notwendig. Anhand von zwei Patientenfällen wird ein mögliches Vorgehen gezeigt, wobei der Fokus auf der prothetischen beziehungsweise zahntechnischen Umsetzung liegt. Die doppelte Versuchung: In beiden Fällen muss im Sinne eines optimalen ästhetischen Ergebnisses eine Implantatkrone mit einem Veneer auf dem Nachbarzahn in Einklang gebracht werden. Die ohnehin schon große Herausforderung „Implantat in der ästhetischen Zone“ wird für den Zahntechniker durch das Einbinden einer Veneer-Restauration nochmals erhöht. Verschiedene Werkstoffe (Zirkonoxid, Glaskeramik), verschiedene, farbgebende Untergründe (präparierter Zahn, Zirkon­oxid-Abutment), verschiedene Dimensionen, die es prothetisch zu überbrücken gilt – die Herausforderung ist gleich in zweifacher Sicht hoch. Umso gründlicher muss gearbeitet werden.

Patientenfall 1
Ausgangssituation

Der Patient konsultierte die Praxis mit einer implantatprothetischen Restauration in regio 21, die alio loco angefertigt wurde und bereits zweimal aufgrund einer Periimplantitis von einem Kieferchirurgen nachaugmentiert werden musste (Abb. 1 und 2). Aus klinischer Sicht verdeutlicht unter anderem das Röntgenbild die Problematik: Im periimplantären Bereich sind crestale Knocheneinbrüche sichtbar. Das die Krone umgebende Weichgewebe hat sich zurückgezogen und wirkt unnatürlich; das Abutment schimmert hindurch. Zudem genügen Zahnform, Zahnfarbe und Oberflächentextur ästhetischen Ansprüchen nicht. Die Implantatkrone 21 ist zu breit. Würde man allerdings die Breite des natürlichen Zahns 11 als Referenz übernehmen, müsste man mit einem Diastema arbeiten. Diese Problematik wurde mit dem Patienten diskutiert und entschieden, den Platz stattdessen neu aufzuteilen. Dafür sollte Zahn 11 mit einem Veneer versorgt und so eine harmonische Zahnbreite der beiden mittleren Inzisiven erreicht werden. Nach Abnahme der Implantatkrone wurde ersichtlich, dass augmentiertes partikuläres Knochenersatzmaterial nicht integriert und der periimplantäre Knochen arrodiert war (Abb. 3 und 4). Aufgrund der Vorgeschichte, der suboptimalen Implantatposition und des suboptimalen Implantatdurchmessers wurde in Absprache mit dem Patienten von einer erneuten Periimplantitisbehandlung abgesehen und eine Explantation mit späterer Nachimplantation geplant (Abb. 5 und 6). Das Röntgenbild zeigt ein ungünstiges konkaves Abutmentdesign*. Die Abstützung der periimplantären Gewebe ist mit dieser Abut­mentform (transgingival) nicht möglich. Idealerweise folgt das Abutment im basalen Bereich dem trichterförmigen Design der Emergenz eines natürlichen Zahns, sodass ein naturidentisches Austrittsprofil resultiert, das eine Implantatkrone – im Ideal­fall – wie einen gewachsenen Zahn wirken lässt.
Nach der Explantation des Implantats regio 21 wurden in korrekter dreidimensionaler Position ein Implantat mit tiefer, konischer Verbindungsgeometrie und Indexierung inseriert und Hart- sowie Weichgewebe aufgebaut. Als Interimsersatz wurde der Patient während der Einheilphase mit einer provisorischen Klebebrücke versorgt (CoCr-Gerüst, mit Komposit verblendet).

Erste Konsultation mit dem Zahntechniker
Nach dem Einheilen des Implantats erfolgten im ersten Schritt der zahntechnischen Arbeit die Farbanalyse sowie die ästhetisch-funktionelle Bewertung der Ausgangssitua­tion. Die Dentalfotografie spielt dabei eine wichtige Rolle. Zur Beurteilung der Zahnfarbe dienten Aufnahmen mit einer klassischen Farbskala (Vita classical A1–D4 Farbskala) sowie ergänzend dazu Aufnahmen mit Kreuzpolarisationsfilter (Abb. 7 und 8). Mit diesem Filter lassen sich Reflexionen eliminieren und somit der Helligkeitswert und die Charakteristika der natürlichen Zähne identifizieren. Allerdings dienen die ermittelten Werte lediglich als Anhaltspunkt. Bei der Betrachtung der Ausgangssituation (vgl. Abb. 1) zeigte sich unter anderem, dass Zahn 11 an der Inzisalkante „ausgefranst“ ist, was jedoch die kleinere Herausforderung darstellte. Primär fällt die unterschiedliche Breite der beiden Frontzähne auf. Die Lücke in regio 21 war im Verhältnis zum Zahn 11 sehr breit. Um diese Diskrepanz auszugleichen und eine Balance beziehungsweise Harmonie der Zahnformen anstreben zu können, sollte Zahn 11 mit einem Veneer versorgt werden. Nach Abnahme der provisorischen Brücke und der Präparation des Zahns 11 erfolgte die Implantat-Überabformung (Abb. 9), sodass die Modelle hergestellt werden konnten (Steckstumpf- oder Geller-Modell).

Erarbeiten einer natürlichen Emergenz
Bevor am Modell das Emergenzprofil entsprechend der gewünschten trichterförmigen Ausformung radiert werden kann, muss das Austrittsprofil für die Implantatkrone definiert werden. Dafür diente ein Prototyp aus Kunststoff, der CAD/CAM-gestützt hergestellt wurde. Ziel dieses Dummys ist es – im Sinne eines Set-ups –, die Zahnform zu definieren und auf diesem Weg den idea­len Weichgewebeverlauf zu eruieren. Dafür wurde das Modell digitalisiert, sodass in der CAD-Software in regio 11 und 21 Konfektionszähne** aufgestellt werden konnten. Im Bereich des Implantats wurde der Zahn nicht in die Alveole konstruiert, sondern basal in Form eines Brückenglieds gestaltet. Nur so kann mittels der eigentlichen Zahnform ein natürlicher Austritt der Krone aus dem Weichgewebe realisiert werden. Der Prototyp wurde aus zahnfarbenem PMMA gefräst und auf das Modell gesetzt (Abb. 10 und 11). Da das „Brückenglied“ (die Implantat­krone) basal freiliegend gestaltet war, konnte der zervikale Anteil mit einem Skalpell beziehungsweise einem Stift imaginär verlängert und somit ein ideales Austrittsprofil auf dem Modell skizziert werden (Abb. 12 bis 15). Diese Skizze bildete die Vorgabe für das Radieren des Emergenzprofils. Das Radieren erfolgte mit einem Fissurenbohrer in einem Winkel von zirka 45°; die biologische Breite (Abb. 16) bleibt dabei unangetastet. Die Form der Radierung erinnert an einen Trichter oder einen Weinkelch.

Das Verwenden von Konfektionszähnen aus der Bibliothek der CAD-Software hat den Vorteil, dass sich der Zahntechniker von seiner oftmals charakteristischen und „eingefahrenen“ Gestaltung der Zahnform entfernt und neuen Input erhält; ein häufig erfrischender Blick über den Tellerrand.

Herstellen des Abutments
Auch das Abutment wurde CAD/CAM-gestützt aus Zirkonoxid gefertigt. Da die Breitenverhältnisse beider zentralen Inzisiven neu gestaltet werden sollten, galt es, den Nachbarzahn mit einem Veneer zu versorgen. Dies musste bei der Konstruktion des Abutments beachtet werden. Um gleichmäßige lichtoptische Eigenschaften der doch unterschiedlichen Restaurationsformen zu erzielen, mussten annähernd ähnliche Dimensionen erarbeitet werden. Daher wurde das Abutment adäquat zu der Form des präparierten Zahns 11 konstruiert. Über die Spiegel-Funktion der Software lässt sich dies relativ einfach umsetzen. Das Ergebnis waren zwei Pfeiler, die bezüglich ihrer Stärke, Dimension, Lichteinstrahlung, Lichtbrechung und so weiter eine fast identische Basis für die Verblendung und somit eine gleichmäßige Farbwirkung boten. Mit einem klassischen Silikonschlüssel konnte das aus Zirkonoxid gefräste Abutment hinsichtlich seiner Dimension und Passung auf dem Modell geprüft werden (Abb. 17 bis 19). Mittels eines kleinen Schlitzes im palatinalen Bereich des Modells lässt sich kontrollieren, ob das Abutment „satt“ auf dem Titanaufbau aufsitzt. Die Arbeit mit einer abnehmbaren Zahnfleischmaske*** kann diesbezüglich fehlerbehaftet sein.

Ästhetische Umsetzung
Während die Grundform der Zähne mit dem Prototyp definiert worden war, lag nun der Fokus vollends auf der keramischen Schichtung. Bei der Farbanalyse der natürlichen Zähne – insbesondere von Zahn 11 – zeigte sich ein lebendiges internes Farbspiel. Der Zahn wies starke Charakteristika auf, was sich auch noch nach der Präparation des Schmelzes zeigte. Diese farblich sensiblen Bereiche mussten als Grundierung auf das Zirkonoxid-Abutment überführt und dieses daher entsprechend koloriert werden (Abb. 20). Veneer und Implantatkrone wurden parallel zueinander geschichtet. Grundsätzlich wird immer mit dem gleichen Verblendkeramiksystem gearbeitet, um gleichmäßige lichtoptische Eigenschaften zu erzielen. In diesem Fall wurde als ein in sich geschlossenes System eine Verblendkeramik für Zirkonoxid verwendet. Mit dieser Keramik wurde also die Implantatkrone auf dem Zirkonoxid-Abutment und das Veneer auf einem feuerfesten Stumpf geschichtet. Beim ersten Brand wurden mit Dentin die Form erarbeitet und mit einer Melange aus Inzisalmasse und Dentin die natürliche Transluzenz der Schneidekante angelegt (Abb. 21 und 22). Für den zweiten Brand konnte bei der Schichtung dann der Fokus auf die Reproduktion der farblichen Charakteristika gelegt werden.

Auf eine abnehmbare Zahnfleischmaske wird in solchen Indikationen verzichtet. Zum einen lässt sich das Emergenzprofil auf einer Zahnfleischmaske schlecht radieren, zum anderen ist die Passungskontrolle aufgrund der Flexibilität des Materials erschwert. Auf dem Gipsmodell hingegen lassen sich eventuelle Störstellen sehr genau eruieren.

Auf die Anlage der farblichen Charakteristika folgten der Brand und das sorgfältige Ausarbeiten der Oberflächentopografie. Für das Einarbeiten der Makro- und Mikrotextur sowie das Ausarbeiten der Zahnform sind entsprechende Anzeichnungen auf den keramischen Restaurationen hilfreich. Werden die Anzeichnungen fotografisch festgehalten und am Bild vergrößert betrachtet, vereinfacht dies die Beurteilung der Texturen (Abb. 23). Die Makrostruktur wird primär von Randleisten und Wülsten geprägt, woraus das optische Erscheinen der Restaurationen resultiert. Lichtreflexionen, die durch Leisten hervorgerufen werden, beeinflussen die optische Wirkung der Zahnform. Die Mikrostruktur orientiert sich an den Oberflächencharakteristika der natürlichen Nachbarzähne. Mit einem Feinschliff wurden mit bloßem Auge kaum sichtbare Perikymatien sowie feine Rillen mit gewelltem Verlauf und zarte Grübchen eingearbeitet. Das Zusammenspiel vieler Feinheiten gipfelte in einer lebendigen Oberflächenstruktur.
Als finale Arbeitsschritte folgten der Glanzbrand und die manuelle Politur respektive das Einstellen des Glanzgrads (Abb. 24 bis 26). Ein seidenmatter Glanz lässt die keramische Oberfläche natürlich wirken und offenbart, ob das Zusammenspiel aus Textur sowie lichtoptischen Phänomenen gelungen ist (Abb. 27).

Ergebnis
Das Einsetzen der Restaurationen erfolgte gemäß Protokoll. Das Veneer wurde adhäsiv mit dem Zahn 11 verklebt und die Abut­mentkrone (direkt verblendetes Abu­tment) mit dem Implantat regio 21 verschraubt. Die keramischen Restaurationen fügen sich in Gestalt und Farbe sehr natürlich ein (Abb. 28a/b). Das periimplantäre Weichgewebe ist mit der Implantatkrone exakt in einen optimalen Verlauf gebracht worden. Es wurde nur geringer Druck auf das Weichgewebe ausgeübt, um die aufgebauten Strukturen nicht zu überlasten. Im Ergebnis zeigt sich eine Implantatkrone, die wie gewachsen wirkt. Auf dem Abschlussröntgenbild ist das Abutmentdesign mit der trichterförmigen Adaption des Emergenzprofils sichtbar. Der Vergleich der Vorher- mit der Nachhersituation verdeutlicht, wie wichtig das Zusammenspiel von biologischen und technischen Faktoren für das Gesamtergebnis ist (Abb. 29 bis 32).

Tipp
Indem die Arbeiten fotografisch dokumentiert werden, können die eigenen Bemühungen kontrolliert werden. Disharmonien und Unstimmigkeiten fallen auf dem Foto häufig eher auf, als wenn man „nur“ die Restauration betrachtet.

Patientenfall 2

Ausgangssituation
Die Situation des zweiten Patientenfalls erforderte aufgrund einer horizontalen Wur­zel­fraktur die Extraktion des Zahns 11 (Abb. 33 und 34, Röntgenbild siehe Abb. 66). Bei der Beurteilung der Zahnformen beziehungsweise der Dimensionen für die prothetische Restauration fiel auf, dass Zahn 21 im Gegensatz zu der Lücke regio 11 relativ schmal war. Außerdem wies er inzisale Abrasionen und mesial eine Kompositfüllung auf. Für ein harmonisches Gesamt­ergebnis sollte daher auch die Zahnkrone von 11 mit einem Veneer rekonstruiert werden. Nach der Abheilung der Extrak­tionswunde wurde ein Bone-Level-Implantat inser­iert, Knochenersatzmaterial augmentiert und mit mikrochirurgischen Techniken das Weichgewebe aufgebaut (Abb. 35 und 36). Im Anschluss an die Einheilzeit erfolgte die Freilegung des Implantats mithilfe einer Rolllappentechnik, die zur Verdickung des fazialen Weichgewebes zum Einsatz kam. Der Gingivaformer wurde eingesetzt und der Rolllappen mit einer mikrochirurgischen Naht fixiert (Abb. 37 bis 41). Der Patient wurde interims­mäßig mit einer provisorische Klebebrücke versorgt (Abb. 42). Mithilfe des Rolllappens und des Provisoriums wurde Bindegewebe von palatinal nach bukkal transferiert. Diese Technik soll ausreichend Gewebe schaffen, um daraufhin über ein gezieltes restauratives Weichgewebsmanagement das periimplantäre Gewebe entsprechend auszuformen. Grundsätzlich wird von den Autoren die verschraubte Implan­tatrestauration bevorzugt. Die Abbildung 41 lässt jedoch kaum vermuten, dass in diesem Fall eine durchverschraubte Restauration möglich wäre. Da das hier verwendete Implantatsystem spezielle angulierte Verschraubungslösungen anbietet, war auch in diesem Fall eine einteil­ige implantatprothetische Lösung möglich.

Erste Konsultation mit dem Zahntechniker
Wie im Patientenfall 1 beschrieben, wurde für die Farbanalyse eine klassische Farbskala genutzt (Abb. 43). Ergänzend dazu wurden für das eLAB-Protokoll auch hier Fotos mit Polarisationsfilter und Graukarte angefertigt (Abb. 44). Die damit ermittelten Farbwerte dienen als Anhaltspunkte; so kann mit eLAB-Werten zum Beispiel die Dentinfarbe gut beurteilt werden. Die Bewertung und dezidierte Analyse der eigentlichen Farbgebung sowie des Charakters der Schmelzanteile obliegen dem geschulten Auge des Zahntechnikers und dessen Erfahrungswerten. Die subtile Wahrnehmung des geübten Zahntechnikers und seine Vertrautheit mit der Wirkung seiner Keramikmassen bilden letztlich die Grundlage für jede Restauration. In diesem Fall diente die Farbe D2 als Referenz, auf der die Charakteristika des Zahns beziehungsweise die Schichtung der keramischen Restauration basierten.
Nach der Präparation des Zahns 11 erfolgte die Implantatüberabformung (Abb. 45), sodass im Labor die Modelle hergestellt werden konnten. Die Autoren bevorzugen bei Implantatrestaurationen im Frontzahnbereich Geller- beziehungsweise Alveolarmodelle. Der konisch ausgearbeitete Stumpf des Zahns 11 wurde dazu isoliert und in der Abformung reponiert. Nach dem Ausgießen der so vorbereiteten Abformung entstand ein Modell mit einem herausnehmbaren Stumpf, das die Zahnfleischsituation exakt wiedergibt – ohne weichbleibende Zahnfleischmaske und etwaige Übertragungsfehler (Abb. 46a/b).

Das Erarbeiten einer natürlichen Emergenz
Der folgende Ablauf entspricht dem im Fall 1 vorgestellten Konzept. Zunächst erfolgte das Herstellen des Prototyps als Vorlage für das Radieren des Emergenzprofils. Nach dem Digitalisieren des Modells wurden aus der Bibliothek der CAD-Software eine adäquate Zahnform ausgewählt und die Zähne 11 und 21 aufgestellt (Abb. 47a – e). Im zervikalen Bereich wurde die Implantatkrone in der Software so zurückgerechnet, dass sie basal die Form eines Brückengliedes hatte. Diese Form hat nichts mit der eigentlichen subgingivalen Abutmentform gemein, sondern bildet vielmehr die natür­liche Form des Zahnhalses ab.
Nach dem Ausfräsen des Prototyps aus PMMA und dem Aufsetzen auf das Modell (Abb. 48) konnte die Emergenz regio 11 als imaginäre Verlängerung der Krone nach zervikal mit einer Skalpellklinge und feiner Bleistiftmine auf dem Modell skizziert werden (Abb. 49 und 50). Als Muster wurde zusätzlich das Emergenzprofil des Zahns 21 – Alveolarstumpf – gespiegelt und auf regio 11 übertragen (Abb. 51). Im vestibulären Bereich stimmte der Verlauf nahezu exakt mit der erarbeiteten Markierung überein. Im palatinalen Bereich hätte theoretisch die Ausformung etwas großzügiger erfolgen können. Aufgrund des palatinalen Defekts am Weichgewebe wurde da­rauf jedoch verzichtet, um unter anderem die Papillen nicht zu schädigen. Behutsam wurde das Emergenzprofil mit einem Fissurenbohrer radiert. Der Bereich der biologischen Breite blieb dabei unangetastet (Abb. 52).

Das Herstellen des Abutments
Um das Abutment CAD-gestützt konstruieren zu können, wurde das Implantat mitsamt einer Titanbasis eingescannt. Erneut galt der Anspruch, die „Stümpfe“ für die beiden doch so unterschiedlichen Restauratio­nen (Implantatkrone und Veneer) möglichst gleichmäßig zu dimensionieren. Nur so lässt sich die doppelte Herausforderung – Implantat trifft Veneer – erfolgreich bewältigen. Der präparierte Zahn 21 wurde dazu in der Software gespiegelt, auf die regio 11 übertragen und das Abutment entsprechend konstruiert (Abb. 53). Da auch die prothetische Planung in der Software hinterlegt war, konnte mittels Überblendmodus die Geometrie des Abutmentdesigns geprüft werden (Abb. 54a – d). In diesem Fall war Zahn 11 leicht nach vestibulär gekippt, was durch die Zahnstellung im Unterkiefer bedingt war und zugleich eine gewisse Dynamik in der Frontzahnreihe bewirken sollte. In der inzisalen Ansicht bestätigt sich im Überblendmodus, dass eine verschraubte Restauration möglich ist, auch wenn der Schraubenkanal nicht in 0° aus dem Aufbau austritt. Das Implantatsystem bietet dazu eine spezielle Titan-Klebebasis an, die eine angulierte Verschraubung bis zu einem gewissen Grad zulässt.
Aus der Abbildung 55a – c wird die Abutmentform im Bereich des Emergenzprofils ersichtlich (siehe beispielhaft mittleres Bild), die von der Tiefe des Implantats* abhängig ist. Je tiefer das Implantat gesetzt ist, desto „weicher“ kann das Profil gestaltet werden. Je höher das Implantat inseriert ist, desto flacher wird das Austrittsprofil der Implantatkrone sein. Zudem geht aus Abbildung 55 der leicht von 0° abweichende Schraubenkanal hervor.
Abschließend wurde zur Kontrolle mit einem horizontal geschnittenen Silikonschlüssel das Platzangebot für die beiden Versorgungen überprüft (Abb. 56a/b). Die Dimensionen sind einheitlich – Abutment und präparierter Stumpf haben annähernd die gleichen Proportionen.

Die ästhetische Umsetzung
Häufig wird diskutiert, ob das Schichten auf einem gepressten Gerüst dem Schichten auf einem feuerfesten Stumpf vorzuziehen ist. Diese Frage ist individuell und fallspezifisch zu beantworten. In diesem Fall wurden als „Experiment“ beide Varianten ausprobiert (Abb. 57a/b).

Variante 1
Veneer 21 auf feuerfestem Stumpf geschichtet und Verblenden des Zirkonoxidabutments regio 11 mit einer Keramik für Zirkonoxid (analog Fall 1)

Variante 2
Herstellen von gepressten Gerüsten für das Zirkonoxidabutment sowie den präparierten Zahn und Verblenden mit einer Keramik für Lithiumdisilikat. Für den dauerhaften Verbund des gepressten Gerüsts auf dem Zirkonoxidabutment könnte ein Glaslot (zum Beispiel DCM hotbond) verwendet werden. Alternativ kann das Gerüst mit einem Befestigungskomposit auf das Abutment geklebt werden.

Wie gewohnt erfolgte daraufhin das Verblenden der Kronen und zur Beurteilung der beiden Veredelungsvarianten eine Einprobe im Mund (Abb. 58). Der erste Blick bestätigte die anfängliche Vermutung, dass die gerüstfreien, direkt keramisch verblendeten Restaurationen brillantere lichtoptische Eigenschaften aufwiesen. Insbesondere der Übergang zum Weichgewebe wirkte schöner und adaptierte sich hervorragend. Auch die Lichtdynamik wirkte natürlicher und die gesamte Farbwirkung kräftig und lebendig. Allerdings sollte man sich nicht „ungefiltert“ von seinen Gefühlen leiten lassen, sondern auch Alternativen in Betracht ziehen. Daher wurden beide Varianten nachgearbeitet und auch die Kronen mit den gepressten Gerüsten angepasst – mit einem erstaunlichen Ergebnis. Nun wirkten die auf den gepressten Gerüsten geschichteten Kronen ebenso wunderbar natürlich (Abb. 59). Das Weichgewebe legte sich straff an die Keramik an. Bei der Aufnahme mit Polarisationsfilter zeigte sich ein gelungenes internes Farbspiel (vgl. Abb. 59). Die finale Entscheidung fiel zugunsten der Kronen auf den gepressten Gerüsten aus. Hintergrund war die höhere Stabilität. Die Kronen auf den gepressten Gerüsten standen den direkt geschichteten, gerüstfreien Kronen in ihrer Ästhetik in nichts nach, boten aber mit ihrer höheren Stabilität einen großen Vorteil: Sicherheit. Nach dem Fertigstellen der keramischen Restaurationen und dem manuellen Einstellen des Glanzgrads wurde die Implantatkrone extraoral adhäsiv mit dem Zirkon­oxidabutment verklebt.

Das Ergebnis

Nach der Eingliederung der beiden Restaurationen zeigte sich die gewünschte Harmonie zwischen den Restaurationen (Abb. 60), den Nachbarzähnen und dem Weichgewebe. Die Implantatkrone wirkt wie natürlich aus dem Kieferkamm gewachsen. Die Zahnformen konnten einander angeglichen werden; die beiden mittleren Schneidezähne wirken in ihrer Form und Dimension harmonisch. Die Chronologie der Röntgenaufnahmen verdeutlicht die klinischen Sequenzen während des Therapieverlaufs und unter anderem, wie wichtig ein entsprechend konfiguriertes Abutment ist (Abb. 61).
Zusammenfassung
Grundsätzlich basiert der Erfolg der implantatprothetischen Rekonstruktion immer auf der biologischen Osseointegration des Implantats, der adäquaten Weichgewebeausformung und der ästhetisch-funktionellen Integration der Implantatkrone. In beiden vorgestellten Fällen galt es, eine „doppelte Versuchung“ zu erfüllen. Zusätzlich zur ohnehin schon großen Herausforderung „Implantat im Frontzahnbereich“ erschwerte die Kombination mit einem Veneer die Situation. Ohne das Einbeziehen des Nachbarzahns in die prothetische Rekonstruk­tion wäre das ästhetische Ergebnis kompromissbehaftet gewesen. In Absprache mit dem Patienten sollte bei hohen ästhetischen Ansprüchen der konsequente Weg gegangen und – wenn notwendig – sollten Nachbarzähne auf minimalinvasivem Weg in die Rekonstruktion einbezogen werden. Für den Zahntechniker gilt es in solchen Fällen eine möglichst einheitliche Basis für die ästhetische Umsetzung zu schaffen.

PD Dr. Arndt Happe studierte 1989 bis 1994 an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster Zahnmedizin und absolvierte danach eine oralchirurgische Weiterbildung (Prof. Dr. Dr. G. Habel, Münster; Dr. J. Schmidt und B. Schulte, Brilon; Prof. Dr. F. Khoury, Olsberg). Während dieser Zeit promovierte er bei Prof. Dr. U. Ehmer (Kieferorthopädische Abteilung der ZMK-Klinik Münster) und Prof. Dr. D. Jones (experimentelle Orthopädie) über Knochenumbauprozesse. Seit Januar 1999 ist er in Münster als Zahnarzt niedergelassen. Nach diversen Fort- und Weiterbildungen erhielt Dr. Happe im Jahr 2003 die Berechtigung zur Durchführung von Hospitationen und Supervisionen im Rahmen des Curriculum Implantologie der Deutschen Gesellschaft für Implantologie und die Ermächtigung zur Weiterbildung „Oralchirurgie“ durch die Zahnärztekammer Westfalen-Lippe. Seit 2010 realisiert er Forschungsprojekte mit der Abteilung für MKG-Chirurgie, Oralchirurgie und Implantologie der Uniklinik Köln (Direktor Prof. Dr. Dr. J. E. Zöller), wo er sich 2013 habilitierte und die venia legendi für das Fach Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde erhielt. Neben seinem Praxisalltag ist Dr. Arndt Happe als Referent in verschiedenen Postgraduiertenprogrammen für Implantologie, Parodontologie und Ästhetik sowie als Autor nationaler und internationaler Publikationen bekannt. Seine Arbeitsschwerpunkte: Frontzahnästhetik und vollkeramische Versorgungen, Ästhetik in der Implantologie, Augmentationschirurgie, Piezochirurgie, Weichgewebsmanagement und Mikrochirurgie. 2018 veröffentlichte er zusammen mit Dr. Gerd Körner das Fachbuch „Erfolg mit Implantaten in der ästhetsichen Zone“, ein Buch über implantologische Behandlungsstrategien.

Pascal Holthaus absolvierte seine Ausbildung zum Zahntechniker von 1993 bis 1997 in Osnabrück. 2003 folgte die Weiterbildung zum Zahntechnikermeister in Münster. Bis 2016 arbeitete er bei Dentaltechnik Sinnott in Osnabrück, wandte sich jedoch Anfang 2017 seiner Heimatstadt Münster zu. In Münster hat er sich mit „Pascal Holthaus Zahntechnik“ selbstständig gemacht. Seine Schwerpunkte sind die Frontzahnästhetik und Vollkeramik. Mittlerweile kann der talentierte Zahntechniker auf einige Publikationen in deutschsprachigen und internationalen Fachjournalen und einen Vortrag vor zahnmedizinischem Publikum zurückblicken.